【서식1】

접수일자	접수번호

시민단체 생태환경 프로그램 운영단체 공모

지 원 신 청 서

A. 사 업 명			지원분야
B. 단체현황	단체명		대표자	(성 명) (연락처)
	연락처
	소재지
	설립(등록)일자		설립(등록)근거
	실무자	(직위) (성명) (연락처) (e-mail)
부산시민공원에서 공모하는 시민단체 생태환경 프로그램에 대하여 운영단체로 선정되고자 다음과 같이 신청합니다. 201９. . . 첨부 : ① 단체소개서(활동증빙자료 포함) [서식 2] ② 운영계획서(예산계획서 포함) [서식 3] ③ 단체증빙서류(법인등기부 등본 또는 사업자등록증) 1부 ④ 개인정보활용 동의서 및 서약서 [서식 4] 【 신청인 】 단 체 명 : 대표자명 : (인) 부산시민공원장 귀하

【서식 2】

단체소개서

단체개요	단체명		대표자
	주소

※ 내용이 많으면 서식 확장 가능

1. 설립목적
2. 일반현황
▪ 설립연도 :					▪ 홈페이지(블로그):
3. 조직구성
성명		소속/ 직위	생년월일			업무		비고
3. 단체의 주요 활동영역
4. 생태환경 교육 관련 주요활동실적 (최근 3년 이내)
연도	사업명			사업기간			사업내용
6. 단체 특이사항
※ 신청단체의 전문성, 관련사업 운영 경험 등 단체의 정보를 기재

【서식 3】

운영계획서

1. 운영개요

❍ 사 업 명:

❍ 운영기간:

❍ 운영장소: 부산시민공원 내

❍ 주요대상:

❍ 주요내용:

❍ 사 업 비: 금10,000,000원(금일천만원)

2. 사업목적

❍

❍

3. 세부추진 계획

※ 사업운영계획, 홍보 및 참가자 모집계획, 인력운영계획등에 대해 자유 형식으로 작성

4. 예산지출 계획

(단위:원)
항목	운영내용	산출내역	금액	비고
합계

※산출내역 근거자료

5. 기대효과

❍

❍

❍

※ 서식에 따라 자유롭게 기술하며 추가항목 또는 보충기재 사항이 있으시면 추가 작성하여 주시기 바랍니다.

【서식 4】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인(단체 또는 팀)은 「2019년도 시민단체 생태환경 문화프로그램」운영의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제15조 및 제22조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 본 공원은 개인정보보호법에 준수하여 본 사업 수행에 필요한 최소한의 자료를 수집합니다.

✓ 이용 목적은 사업 수행을 위한 연락처 확보 및 사업 참가자 자격 확인입니다.

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인식별정보: 성명, 주소, 연락처, Email주소

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 3년

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 관련법령 자격요건 규정에    따라 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 업무진행에        제한을 받으시게 됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 (   )         개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 (   )

2019년   월   일

연번	동의자 이름	개인정보 동의	인/서명
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □
		동의 □ 동의하지 않음 □

※ 사업개요의 인력현황에 기재 된 인력 모두 작성하셔야 하며, 서명은 자필서명 혹은 도장

부산시민공원장 귀하

서  약  서

○ 단체명칭:

○ 주    소:

부산시민공원의 ｢시민단체 생태환경 프로그램｣ 운영기관 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 신청서 및 증빙자료는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 「운영단체 선정 심의위원회」의 평가대상에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 운영단체 선정을 위하여 구성된 「운영단체 선정 심의위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2019년    월    일

대표자  성명 :               (인)

부산시민공원장 귀하